От ________________________________

  (фамилия, имя, отчество)

паспорт серия      ________№_____________,

выданный ____________

___________________________________«____» ___________19      г.

 (кем, где)                                     (когда)

проживающего (ей) по адресу ____________________

                                                                                                       (почтовый индекс)

     _____________________________________________________

                                   _____________________________________________________

                                   телефон ____________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________

                         (фамилия, имя, отчество) 

настоящим подтверждаю, что являюсь единственным автором

 ________________________________________

                                                    (тип произведения)

созданного мной ____________________ 

                                            (дата создания)

под названием ________________

Настоящим также подтверждаю, что являюсь единственным обладателем права интеллектуальной собственности на данное произведение и что при создании данного произведения мной не были нарушены права других лиц.

         Юридическое значение факта регистрации произведения и условия регистрации мне разъяснены, в том числе, что данная регистрация произведения не влияет на возникновение, осуществление и охрану авторских прав, но может быть использована автором в качестве доказательства факта существования необнародованного произведения к моменту его официальной регистрации.

         К заявлению прилагаю копию произведения для хранения в ООО «ККС» и краткое описание.

         ___________________ ООО

              (разрешаю, не разрешаю)

«ККС» использовать составленное мной  краткое описание произведения для информации заинтересованных лиц.

«___» _____200_ г.                                   ___________________

        (подпись)

Примечание: Предупрежден(а), что данная регистрация не является основанием для ООО «ККС» на отслеживание исполнения данного произведения и выплаты гонорара.

                                                                                                                      ______________________

                                                                      (подпись)